劳动仲裁申请书范本范文

申请人：黄，男，汉族，公民身份证号码：住址：联系电话：

被申请人：

住所地：

法定代表人：

请求事项：

请求仲裁委员会裁决解除申请人与被申请人的劳动合同关系。

请求仲裁委员会裁决被申请人支付申请人医疗费。

请求仲裁委员会裁决被申请人支付申请人住院伙食补助费100元/天×70%×住院天数 天= 元、交通费2000元、食宿费2000元。

4.请求仲裁委员会裁决被申请人支付申请人2017年02月19日至2018年2月19日停工留薪工资（4500×12个月=）54，000.00元，

5、请求仲裁委员会裁决被申请人支付申请人住院期间护理费：200元/天×住院天数 天= 元。

6.请求仲裁委员会裁定被申请人向申请人支付伤残就业补助金 27000元（4500元/月×6个月）

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7、请求裁决被申请人补偿申请人一次性伤残补助金（9个月×4500元/月=）40500元。

8、请求仲裁委员会裁定被申请人向申请人支付一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金毕节地区上年度职工月平均工资67017 /年÷12个月×8个月=44678元。

事实与理由：

申请人于2017年02月19日早上10点左右，在厂制曲二车间内搭梯子用塑料薄膜密封屋顶时，因梯子下滑摔伤左肘部，受伤当天送往医院住院治疗，出院后，镶在体内的钢板没有办法全部取出来，只能留在手臂内，申请人左臂此后不能再用力，也不能在太热太冷的地方停留，行动非常不便。申请人在工作时间，在工作地点因工作原因受伤系工伤，后经市人力资源和社会保障局认定为工伤，并出具了认定工伤决定书。市劳动能力鉴定委员会也对黄前波作出了工伤伤残九级的认定。

为此，申请人多次找被申请人的有关负责人协商赔偿未果，被申请人的行为严重违反了相关法律法规的规定，为了维护申请人的合法利益，特向贵委申请仲裁，请求仲裁委在查明事实的的基础上支持申请人的仲裁请求，依法仲裁本案。

此 致

县劳动争议仲裁委员会

申请人：

年 月 日